腹水

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一、诊断

a、病 史

不同病因引起的腹水都具有各原发病的病史。

如由心脏病引起的腹水，往往有劳力性呼吸困难、心摩活动后下肢水肿、夜间睡眠常取高枕位或半坐位。以往的就医史常能帮助诊断。由肝脏病引起的腹水，多有肝炎或慢性肝病史。

b、体格检查

对腹水的体格检查除有移动性浊音外常有原发病的体征。由心脏疾病引起的腹水查体时可见有发组、周围水肿、颈静脉怒张、心脏扩大J心前区震颤、肝脾肿大、心律失常J心瓣膜杂音等体征。

肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄元光泽，皮肤巩膜黄染、面部、颈部或胸部可有蜘蛛瘟或有肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大等体征。

肾脏疾病引起的腹水可有面色苍白，周围水肿等体征。面色潮红、发热、腹部压痛，腹壁有柔韧感可考虑结核性腹膜炎。患者有消瘦、恶病质、淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤。

c、实验室检查

实验室检查常为发现病因的重要手段。肝功能受损、低蛋白血症可提示有肝硬化，大量蛋白尿，血尿素氮及肌配升高提示肾功能受损，免疫学检查对肝脏和肾脏疾病的诊断也有重要意义。

通过腹腔穿刺液的检查可确定腹水的性质和鉴别腹水的原因。

（一）一般性检查

1、外观 漏出液多为淡黄色，稀薄透明，渗出液可呈不同颜色或混浊。

不同病因的腹水可呈现不同的外观，如化脓性感染呈黄色脓性或脓血性；绿脓杆菌感染腹水呈绿色；黄疽时呈黄色；血性腹水见于急性结核性腹膜炎、恶性肿瘤；乳糜性腹水呈乳白色可自凝，因为属非炎性产物故仍属漏出液。

2、相对密度 漏出液相对密度多在1.018以下；

渗出液相对密度多在1.018以上。

3、凝块形成 渗出液内含有纤维蛋白原及组织、细胞破坏释放的凝血活素，故易凝结成块或絮状物。

（二）生化检查

1、.部蛋白定性出valta）试验 漏出液为阴性；渗出液为阳性。定量，漏出液小于0．25 g／L；渗出液大于 0．25 g／L。

2、胰性腹水淀粉酶升高

3、细菌学及组织细胞学检查 腹水离心后涂片染色可查到细菌，抗酸染色可查到结核杆菌，必要时可进行细菌培养或动物接种。

可在腹水中查瘤细胞，对腹腔肿瘤的诊断非常必要，其敏感度和特异性可达90％。

c、器械检查

1、超声及口检查 不仅可显示少量的腹水、还可显示肝脏的大小、肝脏包膜的光滑度，肝内占位性病变，心脏的大小、结构J心脏流人道及流出道的情况、血流情况、肾脏的大小、形态、结构等。

2.、心电图检查 可发现心律的变化、心脏供血情况。

难治性腹水亦称顽固性腹水。即应用严格钠、水控制及充分使用利尿剂后，经过一定时间无明显疗效，称难治性腹水。其临床表现为：

①住院6周以上，经严格的内科治疗，虽水肿有所减轻，但仍有明显腹水。

②出现肾功能不全，血浆肌醉>2.4mg%，肌醉清除率<50%。

肝硬化腹水俗称肝腹水。正常人腹腔内有少量的游离腹水，一般为50毫升左右，起着维持脏器间润滑作用，当腹腔内出现过多游离液体时，称为腹水。

肝硬化腹水是一种慢性肝病。由大块型、结节型、弥漫型的肝细胞性变，坏死、再生，再生、坏死，促使组织纤维增生和瘢痕的收缩，致使肝质变硬，形成肝硬化。

肝硬化肝功能减退引起门静脉高压，导致脾肿大，对蛋白质和维生素的不吸收而渗漏出的蛋白液，形成了腹水症。

腹腔内有脏器破裂，腹腔内恶性肿瘤都可能造成患者血性腹水。

其中脏器破裂常见于肝破裂、脾破裂、子宫外孕导致输卵管破裂、出血坏死性胰腺炎等等。

非血性腹水：积聚于腹腔内的游离液体。正常人的腹腔内可以有少量液体，对内脏起润滑作用。腹水可由心脏病、肝脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起，是一个常见的临床体征。依据其性质可分为漏出液或渗出液;非血性腹水依据其外观可分为浆液性或乳糜性等。

询问患者有关病史，可提供诊断的重要线索。作详细的体格检查，可提供诊断的依据。常规腹腔穿刺，抽取腹水作化验检查可确定其为渗出液或漏出液，肉眼检查可确定其为浆液性、血性、脓性或乳糜性。超声检查可提示少量腹水或腹内包块。X线、核素扫描、血管造影、CT、MRI等检查，对引起腹水的疾病有较大的诊断价值。腹水主要须与卵巢囊肿相鉴别。

卧床休息和低盐饮食，配合利尿剂使用，后者使肾从尿中排出更多的水分。如腹水导致呼吸和进食困难，可经腹壁穿刺放腹水(治疗性腹穿)。

无任何原因可继发腹水感染，特别是酒精性肝硬化病人，这种感染叫做特发性细菌腹膜炎，需用抗生素治疗。

二、分类

对腹水的体格检查除有移动性浊音外常有原发病的体征。由心脏疾病引起的腹水查体时可见有发绀周围水肿、颈静脉怒张、心脏扩大、心前区震颤、肝脾肿大、心律失常心瓣膜杂音等体征。

肝脏疾病常有面色晦暗或萎黄无光泽，皮肤巩膜黄染、面部、颈部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌腹壁静脉曲张肝脾肿大等体征。

肾脏疾病引起的腹水可有面色苍白，周围水肿等体征。面色潮红、发热、腹部压痛，腹壁有柔韧感可考虑结核性腹膜炎。患者有消瘦、恶病质淋巴结肿大或腹部有肿块多为恶性肿瘤。

漏出性腹水

(1)肝源性：常见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、各型肝硬化、原发性肝癌等。

(2)营养不良性：已较少见。长期营养不良者血浆白蛋白常降低，可引起水肿及漏出性腹水。

(3)肾源性：见于急、慢性肾炎，肾功能衰竭系统性红斑狼疮等结缔组织病。

(4)心源性：见于慢性右心功能不全或缩窄性心包炎等。

(5)胃肠源性：主要见于各种胃肠道疾病导致的蛋白质从胃肠道丢失的疾病如肠结核、胃肠克罗恩病、恶性淋巴瘤、小肠淋巴管扩张症、先天性肠淋巴管发育不良、儿童及成人乳糜泻等。

(6)静脉阻塞性：常见于肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari Syndrome)下腔静脉阻塞或受压、门静脉炎、门静脉阻塞、血栓形成或受压等。

(7)黏液水肿性：见于甲状腺功能减退垂体功能减退症等所致的黏液性水肿。

渗出性腹水

(1)腹膜炎症：常见于结核性腹膜炎、自发性细菌性腹膜炎、腹腔脏器穿孔导致的急性感染性腹膜炎、癌性腹膜炎(包括腹腔或盆腔内恶性肿瘤腹膜转移)、真菌性腹膜炎、嗜酸性细胞浸润性腹膜炎等

(2)胰源性：多见于急性坏死性胰腺炎、胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎胰腺癌、胰管发育不良等。

(3)胆汁性：多见于胆囊穿孔、胆管破裂，胆囊、胆管手术或胆管穿刺损伤等。

(4)乳糜性：引起乳糜性腹水的病因较为复杂，可见于腹腔内或腹膜感染(结核、丝虫病)、恶性肿瘤(如淋巴瘤胃癌、肝癌)、先天性腹腔内或肠淋巴管发育异常、淋巴管扩张或局部性受压腹部外伤或腹腔内医源性损伤及少数肝硬化门静脉血栓形成及肾病综合征等。

血性腹水

虽然引起血性腹水的原因很多，但一定要有血管或毛细血管的破裂或血管渗透压增高或有凝血机制障碍等因素存在，血液才能渗入或漏入腹腔

(1)肝脏疾病：重症肝炎爆发性肝衰竭、坏死后性肝硬化、肝癌晚期(主要是凝血机制障碍血液从肝包膜表面渗出)，肝细胞癌癌结节破裂、妊娠期自发性肝破裂、肝动脉瘤破裂、巨大肝血管瘤破裂及肝外伤性破裂等。

(2)腹膜疾病：结核性腹膜炎腹腔或盆腔内恶性肿瘤腹膜转移、原发性腹膜间皮瘤、腹膜或网膜血供障碍等。

(3)腹腔内其他病变：如腹主动脉瘤破裂、急性出血性坏死性胰腺炎外伤性或创伤性脾破裂、腹腔内其他脏器损伤、肠系膜动脉或静脉栓塞或血栓形成、门静脉高压伴空、回肠静脉曲张破裂、腹腔内淋巴瘤脾原发性淋巴瘤、胃癌与结肠癌浆膜受累、慢性肾炎、尿毒症。

(4)盆腔内病变：宫外孕、黄体破裂子宫内膜异位、卵巢癌或卵巢黏液囊性癌。

三、处理措施

(1)卧床休息：休息环境应安静、舒适，尚能下床活动者，应按时做轻微的活动，以增强体力和消化能力。大量腹水影响呼吸者应卧床休息，取半卧位。

(2)饮食护理：有腹水或肾功能障碍者应控制钠盐摄人，每天摄入食盐少于1克，少尿时少饮水。若同时用脱水剂者应注意进食柑橘、西瓜汁等含钾离子食物。粥汤、藕粉、饼干可调配供给。目的是增进患者食欲，保证营养成分摄入。

(3)精神护理：对患者关心、体贴，生活上多加照顾，精神上多加安慰，以树立加强治疗疾病的信心，使疾病早日康复。

(4)皮肤及口腔护理：保持床铺平整干燥，因臀部、阴囊、下肢、足踝部水肿，可用棉垫垫起，长期卧床的患者，每2小时翻身1次，身体受压部位给予热敷和按摩，以促进血液循环，预防褥疮发生。

在进餐前注意口腔护理。

(5)大量腹水护理：患者高度腹胀难受时，使用利尿药效果不显时，可协助医生适当放腹水，以改善肾脏的排泄功能，放腹水后应注意心率、血压以及精神、神志的改变。

(6)应准确记录24小时出入水量，每日测量腹围1次，并记录之。用利尿剂时应严密观察药物技能及副作用。应及时检查血中电解质酸碱平衡。

(7)密切观察有无并发症的发生。

如肺部、皮肤、泌尿道感染，随时观察大便色、质、量，若发现出血或肝昏迷先兆时，应及时通知医生，进行抢救准备工作。

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