乳房下垂的美容整形 乳房松垂(mastoptosis)是一种生理现象，常见于历经多次妊娠并授乳之后的中老年妇女。系由于乳房内的腺体和脂肪结缔组织几度增生使乳房增大，其后又发生萎缩，随乳房屡次增大而被牵伸扩展的皮肤和悬吊支撑结构等弹性降低，终于不再回缩复原，致乳房松弛而向下垂坠，形状似袋。因两侧乳房失去在胸壁向前凸出耸立的正常外形，影响胸部体态，并因乳房向下方牵坠，还会造成生活和工作的诸多不便。一、乳房下垂的分度和分类（一）分度根据乳房下垂的程度不同，将其分为3度：Ⅰ度：乳房下垂，乳头与乳房下皮肤反折线平行。Ⅱ度：乳头位置低于乳房下皮肤反折线，但高于乳房最低位置。Ⅲ度：乳头位于乳房的最低位置，但有些乳房下垂，特别是乳房远端肥大者，虽下垂较严重，乳头位置仍不在乳房的最低处，此类也应视为Ⅲ度下垂(图38-37)。（二）分类根据下垂的原因及下垂的外观形态对乳房下垂进行分类。1．根据乳房下垂的原因分类：1）减肥后乳房下垂：主要是减肥后乳房内脂肪组织减少，皮下组织与皮肤松弛所致。多见于中青年妇女。2）老年乳房下垂：老年人各种功能都有所减退，内分泌功能同样下降。老年人乳房下垂，是皮肤、支持组织、脂肪和腺体都明显退化、萎缩所致，故乳房表现为空囊状下垂。 3）哺乳后乳房下垂：哺乳停止后，因激素水平的减低，乳腺泡管、腺体及脂肪组织均发生萎缩，而皮肤及支撑组织却相应较多，因而导致乳房下垂。2．根据乳房下垂的外观形态分类：1）纺锤状乳房下垂：此类是以乳房基底部的横纵径缩短为特征的乳房下垂。乳房基底部圆形冠状面小于乳房远端的冠状面，酷似纺锤，故名纺锤状乳房下垂。此种乳房下垂畸形系乳房组织疝坠至乳晕区域皮下所致，常合并大乳晕综合征。多见于哺乳后的中青年妇女。2）三角巾状乳房下垂：整个乳房扁平状，像挂在胸壁上的三角巾，故得名。乳房基底部冠状面呈长椭圆形，乳房纵径大于横径，没有明显的乳房组织疝坠至乳晕区域皮下。多见于中老年妇女，特别是绝经后的妇女。3）圆柱状(筒状、牛角状)乳房下垂：乳房基底部冠状面及远端冠状面基本相等或远端略小。乳房纵径较长，乳头位于乳房下线，外观如圆柱或牛角。乳房内主要是纤维及脂肪组织相对增多，乳腺组织较少，乳房手感较致密，皮肤弹性较好，此类乳房下垂多见于青年女性。二、乳房下垂手术矫治适应症乳房松弛下垂的女性失去匀称的体型线条美，因此往往容易失去正常的参加社交活动的勇气，滋长自卑羞愧的病态心理。由于一侧或双侧的乳房下垂严重可致行动不便、颈肩部不适、两侧乳房皱褶处有糜烂或患疹等，故乳房下垂矫正术兼有美容和治疗双重意义。凡是迫切要求实施乳房松垂矫治术者，在身体条件允许的情况下，排除内分泌疾病，瘢痕体质及精神病者，均可考虑手术矫正。术前应了解求术者有无家族史，有无乳腺炎、乳房疼痛、乳头溢液等病史。还应与求术者谈话，交待清楚术后遗留瘢痕、乳房形态的改变、乳头感觉改变及乳头坏死等可能问题，并详细询问求术者的要求及目的。待双方达成共识，就可着手术前准备工作。三、术前准备乳房下垂实施矫正术前，除常规实验室检查外，还应注意以下问题：第一，弄清患者要求施行乳房下垂矫正手术的原因及要求，例如身体方面的原因，精神方面的原因，恋爱婚姻方面的原因等；第二，不同的患者对手术的要求有所不同，有些患者只要求将下垂的乳房提高，而有的要求在提高的同时尽量将乳房变成丰满的形态。所以术者对新乳房的形态、大小及乳头位置在术前必须与患者取得一致意见；第三，对于手术后是否还有授乳要求，也须向患者征求意见；第四，应向患者说明可能发生的并发症，例如术后形成瘢痕，积液、血肿的可能性，移位的乳头可能有3—6个月暂时失去知觉等等，以便一旦发生上述并发症时，患者能够理解，不会引起不悦甚至与术者发生纠纷。四、手术方法通常巨乳都有下垂的情况，所以第七节列述的各种巨乳缩小整形手术不仅把巨乳的体积缩小，而且将其下垂的乳头、乳晕和乳房下部都向上移到正常位置，并且固定在正常的位置上。实际上，它们都包括了乳房下垂上提固定手术，本章不再赘述。本章以下将要论述的乳房下垂矫正术，是针对仅有皮肤过多或松弛，没有腺体和脂肪增生或仅有少量增生的妇女乳房下垂矫正的整形手术，并能根据患者对乳房形状及大小的要求，采用不同的手术方法，乳房下垂矫正术麻醉的方法与巨乳缩小整形术相同，可采用全身麻醉、连续硬膜外麻醉或乳房周围阻滞麻醉。（一）乳房真皮固定术本术是治疗乳房松垂的可靠手术方法，适用于各型各类的乳房松垂。先于术前确定乳房应处的正常部位。基于乳房体积适当，但组织分布失常而发生松垂的原理，切除一部分乳房皮肤的表皮，露出真皮。然后利用缝合方法将真皮向乳房内部卷转填入，迫使乳头和乳房向上方移动并向前方凸出，以恢复正常形态。由于乳房有较强韧的真皮层以及真皮与真皮间的牢固愈合，经过重新安排塑形后的乳腺组织可以保持稳定而不致再发生乳房变形。1．术前设计：术前先使患者坐位或站立位，高举两臂过头，如见下垂的乳房随之向上方自然移动至恰当的位置，并呈现较好的外形时，提示预期施行单纯乳房真皮固定术便能取得良好疗效。在此情况下，暂于胸骨无移动性的皮肤上标记乳头和乳房下皱褶的相应水平位置，以便当两臂垂下畸形复现后，据已确定矫正后的乳头和乳房下皱褶应处的位置，画出乳房的中轴线，注意使两侧对称一致。沿中轴线标绘出应切除的一块菱形中厚皮片范围。菱形的长径恰在中轴线上，上端位于确定的新乳头部位，下端位于原乳房下皱褶。菱形的短径与中轴线垂直，长度与确定的新乳头和新乳房下皱褶间的距离相等，且其两端均位于新确定的乳房下皱褶线上(图38-38)。2．手术操作：用纱布或止血带或助手以双手勒紧乳房基底部，使乳房皮肤绷紧。作环绕乳晕切口，保留乳头，按设计线切除菱形中厚皮片，将乳晕下半部的切口适度加深，以使乳头松动，便于向上推移。将乳晕上缘与设计新乳头位置的皮肤创缘缝合，继而缝合下缘。再自菱形创面短径的一端穿入4号缝线，缝线连接菱形创面下端的真皮后，经短径的另一端穿出结扎。创面区的真皮、脂肪、乳腺和结缔组织等即随之相向内和向上方翻转卷折填人乳房内部，推动乳房向上移位并呈现前凸的形态。最后校定形成乳房皱褶的切口位置。切除局部悬垂多余皮肤的表皮，并将真皮脂肪瓣按上述方法卷折入乳房内缝合(图38-39)。（二）宋儒耀乳房上提固定术本术是切除乳房外上l／4的中厚皮片，然后提紧缝合上提固定，以矫正乳房的松垂，尤对于纺锤状乳房下垂有令人满意的效果。且这个手术所形成的切口瘢痕既不在锁骨中线，也不在乳房下线，它很容易被一般的乳罩所遮盖，所以效果令人满意。1．术前设计：首先定出新乳头的位置。新乳头的位置，理论上应该位于上臂中点连线和双侧锁骨中线交点处。此点相当于第4肋间隙。在设计时，最好让它位于此点的稍下方和稍外侧，因为下垂乳房乳头上方的皮肤常被拉向下方和外侧，有些紧张。定出新乳头位置后，让患者自己用手指捏住乳头，把下垂的乳房向上提起，并同时将乳房向上折迭。手术者用左手手指将皱折的乳房皮肤抚平，再用右手在折迭处的边缘上方和下方两个曲折的切口处画线，以确定出切除皮片的大小(图38-40)。2．手术操作：助手将乳房基底部捏紧，使乳房皮肤绷紧，按照设计切口画线作皮肤切口，深达乳腺包膜，用采取中厚皮片的方法将画线以内的皮肤切除，同时要注意保留真皮和真皮下血管网。首先逐层缝合将乳头固定于新的乳头位置，然后将切口的乳腺包膜层缝合，创面区的真皮、脂肪、乳腺和结缔组织随之卷折填入乳房内部，再将皮肤层切口缝合，如形成“猫耳”可以修整(图38-41)。（三）扩大乳房体积矫正乳房下垂如果患者要求矫正乳房松垂的同时希望有一对丰满的乳房，就可以考虑通过丰乳术来矫正乳房的松垂，但此类丰乳术不同于一般的丰乳术，既要矫正松垂又要扩大乳房体积。1．I度乳房下垂矫正：术前设计在乳晕上缘切口，相当于在乳晕3至9点处，术者用手指将乳头提至正常乳头位置，标出月牙状切除皮肤的范围。手术方法：按设计切开乳晕边缘皮肤，向上保留真皮下血管网0.5～lcm，这样可保证乳头血运，然后按设计切除乳头上方的月牙形皮肤组织。通过创面逐层分离，在乳腺体上缘找到胸大肌。然后将假体植入，关闭胸大肌，并将乳腺组织悬吊固定于第2肋骨骨膜及其上面的筋膜组织上。最后缝合皮肤，放置负压引流，固定并加压包扎。2．纺锤状乳房下垂矫正：此类乳房下垂合并大乳晕综合征，设计出新乳晕直径为4～5cm，画线标定，并在原乳晕边缘稍外设计出与新乳晕对应的同心圆，画线标定，两圆间为切除皮肤的范围。手术方法：将外围的下方切开约6cm，深达乳腺组织，将乳腺组织下缘暴露，通过乳腺组织下缘，在乳腺组织后剥离出比硅胶假体底盘直径大约2cm的腔穴，然后植入假体，固定缝合乳腺组织，最后切除设计切除的皮肤组织，但要保留真皮下血管网，关闭环状的皮肤创面，及时或延时切除形成的“猫耳”。这样，多余的乳晕组织被切除，并使乳房组织抬高，消除了乳房组织形成的疝坠；乳房假体的植入，增大了乳房的体积，也矫正了乳房基底部横纵径的缩短(图38-42)。五、乳房下垂手术并发症及其处理 乳房松垂矫正术的并发症基本与巨乳缩小整形术的并发症相同，主要是由于所采用的术式有缺点和手术者的经验不足、操作不当所造成的。扩大乳房体积矫正乳房松垂术，除有一般并发症发生的可能外，还有可能发生隆乳术的并发症，隆乳术并发症详见有关章节，这里不再赘述。（一）血肿形成主要是手术操作不当，止血不彻底造成的。故术中必须仔细止血，如渗血多，可做负压引流；如术后有剧烈疼痛，检查术区，若皮肤张力大、光亮、压痛剧烈，应将缝合线在乳房较低位置拆除数针，留置引流。（二）乳头坏死乳头乳晕移位时，其边缘一是要保留尽量宽的真皮下血管网，下方的乳腺体蒂应尽可能保持厚些，以保证血运。二是乳房塑形时，乳腺组织的折迭、旋转、扭曲过度或缝合时张力过大，会影响通过乳头乳晕的血供，使血运发生障碍，造成坏死。一旦坏死，坏死组织完全脱落后，应考虑再造乳头。（三）皮肤坏死常由于皮肤切除过多，缝合张力过
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