路志正教授辨治胸痹心痛经验学习心得王振涛杨凤鸣（河南省中医院河南郑州450011）摘要路志正教授医术精湛，擅长中医内科、针灸，辨治胸痹心痛亦经验颇丰，其从脾胃、肾、肝、营卫等辨治胸痹心痛，特点鲜明、辨治精当、卓有成效。
路老认为：胸痹之临证，不宜只关注心肺，一者，从脾胃论治，胸痹辨治，应追根溯源，从导致胸阳痹阻的根本——脾胃功能失调入手。若脾胃损伤，血亏无以灌注，脉道滞涩；或脾虚不运，湿浊中阻，阻滞血脉；或中阳虚弱，寒自内生，与外寒相合，上犯心君，则胸阳痹阻，心脉不通。于是本虚标实之胸痹生焉；二者，从肾论治，肾虚是致病的主要原因，阳微阴弦则是其发病的主要病机，“阳微”是本虚，是发病的基础，“阴弦”是结果，是发病的机制。少阴经脉失调，是心脉阻滞的关键所在。并提出惊恐情志为发病的一大诱因；三者，从肝论治，指因肝胆功能失调，肝气厥逆损伤心脏所致的心痛。肝胆失调为起病之因，心脉不畅，胸痹心痛乃为其果；
四者，调营卫，营气濡养心阴、脉络；卫气温煦心阳，防护外邪入侵。气血通过脉络运行周身而发挥营卫的作用。胸中阳气虚衰，邪气乘虚入侵阳位，痹阻气机是胸痹共同的发病机理。路老悬壶60余载，医技精湛，博采众长，德艺双馨，擅长中医内科、针灸，临床上积累了丰富的经验，临症用药特点鲜明、疗效卓著，屡起沉疴。笔者有幸于2004年拜路志正先生为师，数年的学习受益匪浅；
其中尤以对路老辨治胸痹心痛的经验感触最深，在此将路老辨治胸痹心痛经验稍作整理，以供同道学习交流。
1.善调脾胃治疗胸痹路志正教授注重对“后天之本”的调理，在理论和临床上博采众长，尤其推崇李东垣和叶天士的学术思想。他将调理脾胃法运用于治疗胸痹，辨证用药特点鲜明，给人启迪。胸痹病虽有虚实寒热之分、在气在血之异，然胸中阳气虚衰、邪气乘虚入侵阳位、痹阻气机则是共同的发病机理。
路老指出：心肺虽居上焦，实赖脾胃之健运，以脾胃为宗气之源。脾胃为水谷之海、气血生化之源、气机升降之枢纽。若脾胃一衰，则百脉失养，诸病丛生。或脾胃损伤，血亏无以灌注，血脉不充，脉道滞涩；或脾虚不运，湿浊中阻，则胸阳不展，阻滞血脉，则痹塞不通；或中阳虚弱，寒自内生，与外寒相合，上犯心君，则胸阳痹阻，心脉不通。
于是本虚标实之胸痹生焉。故在治疗上，路老提倡治疗胸痹，除从心肺着眼外，还应追根溯源，从导致胸阳痹阻的根本——脾胃功能失调入手。
气虚不运者，当健脾胃、补中气，中气盛则宗气自旺；血亏不荣者，当调脾胃、助运化，脾运健则营血自丰；湿蕴者，当芳香化浊，湿祛则胸阳自展；痰阻者，当健脾化痰，痰消则血脉自通；中焦虚寒者，当温中散寒，寒散则阳气自运，营血畅行。
是以当分宗气不足、血不养心、湿浊蕴结、痰浊痹阻、寒气上逆等五型，各有其不同主症、病机、治则、选方用药等。循路老之法，笔者也曾治一刘姓冠心病患者，女，65岁，胸中窒闷隐痛，脘腹痞满，肢体酸困，全身乏力，纳食差，舌淡暗苔白腻，脉沉缓。给予瓜蒌、薤白、半夏、竹茹、霍荷梗、茯苓、丹参、桂枝、砂仁、甘草等，服五付后患者服后自觉胸闷、脘痞等症明显好转，唯乏力、纳差无明显改善。
上方中加党参、白术、木香、佛手花，十余付后患者未再发生胸闷痛、腹满等症，自觉精神佳，一般活动未出现乏力现象，纳食、舌脉俱有改善。此例患者也是脾胃虚弱，痰浊内生，痹阻胸阳以致胸痹，初以豁痰开窍为主以救急，后以健脾培中以助脾之健运，杜痰湿滋生之源。是以脾胃健而五脏安，故胸痹之治不宜概以活血化瘀论治，立足于整体，着眼具体情况加以辨治，才能取得满意的临床疗效。
2.辨治肾心痛肾心痛相当于冠心病心绞痛的部分临床表现，而兼有肾经证候。本病的发生与心肾阴阳虚衰、精血失于资生、手足少阴经脉失调、水火不能相济有关，其病位在心，病本在肾。路老对治疗肾心痛有自己的独到见解。笔者对其《肾心痛证治精要》研读，受益匪浅。
路老在辨治因肾虚所致心痛中指出：因肾阴肾阳虚损，心阴心阳失于濡养温煦，而致心脉痹阻引起心痛者，方可称之为肾心痛。其症见心痛彻背，背痛彻心，胸背拘急，畏寒肢冷，腰膝酸软，伛偻不伸，足跗浮肿；或面色苍白、惊恐不安、头晕耳鸣、腰酸等一系列肾阴肾阳亏虚症候。人过中年肾气渐衰，冠心病患者多为中老年人，故肾心痛在冠心病中占了很大比例。
路老对肾心痛的发病机理做了精要的阐述：肾虚是致病的主要原因，肾阳虚，心君失于温煦，阳不胜阴，寒凝涩滞，心脉收引挛急，发为心痛；命门火衰致阳不化气，水气凌心，痰凝血瘀，心脉运行失畅，引起心痛；若肾阳虚气化失职，不能上济心阴，心脉失于濡养，虚风妄动而心脏络脉痉挛故而可发生胸痹心痛。若肾精亏虚，精不生髓，髓不生血，血脉失充，心脉失荣而发为心痛。阳微阴弦则是其发病的主要病机，“阳微”是本虚，是发病的基础，“阴弦”是结果，是发病的机制。少阴经脉失调，是心脉阻滞的关键所在，少阴经循经路线是肾心痛的临床表现部位。并提出惊恐情志为发病的一大诱因。这些对临床辨治肾心痛起了很大的指导作用。路老将肾心痛分为肾气虚心痛证、肾阴虚心痛证、肾阳虚心痛证、肾精虚心痛证、心肾不交心痛证、惊恐伤肾心痛证。在肾心痛的治疗上路老指出：肾心痛可由肾虚及心，或心病及肾，心肾同病。肾阴虚不能上济心阴，肾精虚不能化生心血，肾阳虚不能温煦心阳，水火失济，心肾不交。五脏损伤，终必及肾，其病位在心，病本在肾，本虚标实，虚实夹杂。其治以滋肾阴或壮肾阳为主，辅以活血化瘀或温化痰饮，或燮理阴阳，交通心肾。抓住肾虚的本，兼顾心痛的标，心痛急性发作时治标，缓则补肾，或心肾并调。要特别警惕有部分年老体虚、命门火衰的病人，其心病症状表现不明显，而病情却十分凶险。
3.辨治肝心痛肝心痛为厥心痛分类证候之一，指因肝胆功能失调，肝气厥逆损伤心脏所致的心痛。临床以心胸发作性疼痛，伴胸胁胀满，常因情绪波动诱发或加重为特征，常见于现代医学冠心病心绞痛。随着其患病率上升，胸痹心痛的研究大量涌现，其中从心肝相关角度探讨本病散在可见。在胸痹心痛发病上，精神情志因素作为重要发病因素之一已成为共识。然而对本病从肝论治，多数学者仅着眼于气滞血瘀、阴虚阳亢等证，使本病研究缺乏系统与完整。路志正教授在《肝心痛证治》一文中对肝心痛的病因病机，临床表现、辨证思路、临床诊治做了深入的研究。
路老认为：人体是一个有机的整体，脏腑生理、病理相关，心病病位虽在心，其它脏腑功能失调均可干犯心脏而发病。
所以，燮理脏腑气血，平调阴阳，使恒动的内环境达到协调平衡，对防治心系疾患有着重要的临床意义。《灵枢·厥病》：“厥心痛，色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也”。肝主疏泄、谋虑、藏血、藏魂、主筋，为罢极之本。若情志过激或抑郁，劳伤虚损，六淫邪客等致气血逆乱，肝（胆）功能失调，筋脉失于濡养，心脉挛急而引起心痛者，则称之为“肝心痛”。肝心痛临床常表现为发作性胸闷胁胀或隐痛，常伴有心悸、气短，烦躁易怒，善太息。甚则胸闷如窒，疼痛如绞，膻中及左胸部有压榨样绞痛，并向胁下、后背或上肢内侧放射疼痛，或见面色苍白，汗出如珠，烦躁惊恐等危重症状。其表现与心、肝经经络走行及生理功能有关。路老还从传统医学和现代医学分别阐述了肝心痛的发病机理。在肝心痛的辨证论治临床思路与方法上路老认为：辨肝心痛，当首辨病位、脏腑与气血。一般而言，以气机郁滞为主，胸憋心痛较著，病位多偏于心。痛而走窜者，病在气分，病偏于肝。痛有定处者，病在血分。次辨病性、虚实寒热、挟瘀挟痰等兼证。久病者多虚，新病者多实。隐痛为虚，刺痛或憋胀疼痛为实。舌暗而有癖斑，脉结涩者多挟瘀血，舌淡暗苔厚腻，口中粘腻者多兼痰阻。即肝心痛肝胆失调为起病之因，心脉不畅，胸痹心痛乃为其果。路老将肝心痛分为肝气郁结、肝气横逆、肝火上炎、肝火挟痰、肝风内动、肝肾阴虚、气滞血瘀、肝胃不和等十二种证型，分别针对每一证型予之辨证施治，用之可谓效如桴鼓。
4.调营卫治疗胸痹胸痹的主要病机为阳微阴弦，气血失调，本虚标实。应用宣痹通阳、益气养血、活血化瘀等法多可显效。《难经·十四难》提出：“损其心者，调其营卫”。路老在胸痹临证中应用调理营卫法治疗，获得良好疗效，也让该论得到了进一步的临床支持。
路老指出：营气由中焦运化的水谷精微所化生，行于脉中，卫气根于肾中元气，由水谷精微不断滋养和补充，并藉肺之宣发，行于脉外，输布于肌肤和周身，卫主气，营主血，卫属阳而营属阴。营气濡养心阴、脉络；卫气温煦心阳，防护外邪入侵。气血通过脉络运行周身而发挥营卫的作用。营行脉中受脉管之约束，卫行脉外受气血之调节，营可化血，血中有营，营血俱行于脉内，载气于其中；卫行于脉外主气，气行则血行，气血调畅则五脏安和。胸中阳气虚衰，邪气乘虚入侵阳位，痹阻气机是胸痹共同的发病机理。胸中阳气即宗气，与营气、卫气体一而用三。如若卫气虚弱则腠理空虚，不能固外，致寒邪内侵，痹遏胸阳，则出现胸痹。若营气不足则血亦亏，营血亏虚则脉络失于充盈，血行滞涩，心失荣养亦可致胸痹。营卫失常则宗气不利，不能助心阳鼓动气血，致血行不利，脉络受损而出现心脉痹阻，也可致胸痹。是以营卫失调，心阳痹阻。
路老认为：胸痹之病因，惟血与气，心脏受损气血失调，如气虚则帅血无力、血行迟滞，血虚则气亦不足，而气血与营卫息息相关。营卫之病，重在调和，选方首当和营卫方之首——桂枝汤。桂枝辛甘温，善温通阳气，辛温助阳以实卫；芍药酸苦微寒，善益阴和营，酸甘敛阴以助营。两药等量用之，一散一收，阴阳相济，气血相和。芍药甘草酸甘化阴，启少阴奠安营血；姜、大枣、甘草相配则是调理脾胃之最佳组合，脾胃位居中焦，乃后天之本，气血生化之根源，斡旋气机之枢纽，有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲。
此方调和阴阳、斡旋中焦就是从根本上调和营卫。
营卫和谐，则宗气旺盛，胸阳振奋，血脉贯通，自无胸痹之患。
学习路老经验也向我们传达一个信息：治法并不重要，辨证才是核心。
同病异治，异病同治皆辨证论治。辨证精当，小方可以治大病；
辨证偏失，经方也会害死人。
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