rca根本原因分析法指的是一项结构化的问题处理法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决, 而不是仅仅关注问题的表征。
RCA是一个系统化的问题处理过程,包括确定和分析问题原因,找出问题解决办法,并制定问题预防措施。在组织管理领域内,根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结,并找出根本性的解决方案。RCA起源于美国,最早应用在航空安全、核工业等领域,之后广泛应用于各行业。
1997年,美国医疗机构联合评审委员会(JACHO)引进了该方法,用于医疗不安全事件的分析。在美国,医院内若发生警讯事件,应在5天内向JCAHO报告,并在45天内完成该警讯事件的RCA报告。国际医疗机构联合评审委员会(JCI)要求参加评审的医院建立医疗不安全事件根本原因分析机制,及时分析医疗不春激安全事件的根本原因,并进行有效整改,从而实现医疗质量的持续改进。
建立医院RCA护袭森御理工作组→制定RCA护理工作组及成员准入、工作制度、职责、待遇→建立年度工作目标,确定需要解决的、对发生的或潜在不良事件及问题排序、收集资料→寻找所有与事件或问题有关的原因拍岩、时间及流程,还原事件发生过程→找出并确认问题及事件发生的根本原因→设计、改善计划及流程,试行、跟踪、完善新计划及流程、执行新计划流程。
1.避免只针对具体问题,而是找出系统原因,从根本上解决问题。
2.找出流程和系统中的风险和缺欠,完善管理、操作流程。
3.对发生过的事情总结经验,同行分享,做到事前防范,预防同类事件发生。
4.工作组可为专项组或根据具体发生的事件临时建立,主要成员应来自临床,并有该事件相关经验,当事人在需要时也应参加。
参考资料来源:百度百科-根本原因分析
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