[导读]窦性心率失常
（1）病因或临床意义
（2）病态窦房结综合征的心电图表现心律失常1.窦性心率失常
（1）病因或临床意义
（2）病态窦房结综合征的心电图表现2.房性心率失常
（1）房性过早搏动的心电图表现及治疗
（2）心房颤动的心电图表现及治疗
（3）阵发性室上性心动过速的心电图表现及治疗3.室性心率失常
（1）阵发性室性心动过速的心电图表现及治疗
（2）室性过早搏动的心电图表现及治疗4.心脏传导阻滞
（1）房室传导阻滞及室内传导阻滞的心电图表现
（2）III度房室传导阻滞的治疗心脏传导系统是由窦房结、结间束、房室结、房室束、左右房室束支和Purkingje纤维构成。窦房结是心脏正常冲动的起源，位于上腔静脉入口与右心室交界处。窦房结兴奋频率为60～100次/min。结间束是窦房结与房室结之间的传导径路，分为前、中、后三个传导束。房室结位于房间隔的右后部，向下延伸为房室束，房室结与房室束（HiS束）构成房室交界区，再向前下伸延到室间隔膜部，分成左、右房室束支，分别位于间隔的左、右侧内膜下。房室结兴奋频率40～60次/min。左束支在室间隔左侧起始部位又分为前上支和后下支两束纤维。右束支沿室间隔右侧下行直到心尖处才开始分支为Purkinje纤维。两侧束支在心室内膜下分成无数Purkinje纤维与心肌纤维相连接。分支为Purkinje纤维。浦肯野纤维兴奋频率为15～40次/min。心肌生理特性：兴奋性自律性传导性收缩性
一、窦性心律失常
（一）病因或临床意义
（二）病态窦房结综合征的心电图表现
（一）窦性心律失常病因及临床意义窦性心律失常主要包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞和病态窦房结综合征。常见病因及临床意义详见下表：窦性心律失常的病因及临床意义病因或临床意义窦性心动过速饮酒、体力活动、情绪激动、喝茶、心肌缺血、心力衰竭、发热、贫血、疼痛、某些药物（阿托品等）、低氧血症、甲状腺功能亢进窦性心动过缓运动员、睡眠时、窦房结病变、急性下壁心肌梗死、颅内疾患、甲状腺功能低下、阻塞性黄疸和某些药物（如β－阻断剂、非二氧吡啶类钙拮抗剂等）窦性停搏窦房结病变、急性心肌梗死、迷走张力过高（如恶性呕吐时）、脑血管意外、某些药物（如洋地黄、奎尼丁、钾盐等）窦房传导阻滞迷走张力过高、颈动搏窦过敏综合征、急性下壁心肌梗死、心肌病、高钾血症、洋地黄或奎尼丁中毒时
（二）病态窦房结综合征的心电图表现
1.持续而显著的窦性心动过缓（50次/分钟以下），
2.窦性停搏或窦房阻滞；
3.窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存；
4.心动过缓-心动过速综合征，这是指心动过缓-房性心动过速性心律失常交替发作，后者通常为心房扑动、心房颤动或房性心动过速；
5.在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢，或其发作前后有窦性心动过缓和（或）一度房室传导阻滞；
6.房室交界性逸搏或逸搏性心律。病人可在不同时间出现一种以上的心律失常。
二、房性心律失常
（一）房性过早搏动的心电图表现及治疗
（二）心房颤动的心电图表现及治疗
（三）阵发性室上性心动过速的心电图表现及治疗
（一）房性期前收缩的心电图表现及治疗
1.心电图表现：房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。如发生在舒张早期，适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可产生传导中断（称为被阻滞的或未下传的房性期前收缩）或缓慢传导（下传的PR间期延长）现象。多为不完全性代偿间歇。房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常，亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。
2.治疗：房性期前收缩通常无需治疗。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，可给予洋地黄制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂。
（二）心房颤动（简称房颤）的心电图表现及治疗：平均每年出2道题。病因和临床特征虽然大纲没有要求，但是，却出过考试题。请同学们认真学习记忆。心房颤动（atrialfibrillation）是临床上最常见的心律失常之一，且随年龄增加房颤的发生率亦明显增加，65岁的发生率在5%～10%。近年来病因亦发生了明显变化，70～80年代风心病为第1位原因，90年代以后，风心病呈下降趋势。[病因]
1.绝大多数见于器质性心脏病患者。最常见的是风心二尖瓣狭窄，其次是冠心和高血压。此外还见于预激综合征、缩窄性心包炎、肺心病等。
2.甲状腺功能亢进也是常见的病因。
3.洋地黄中毒。
4.特发性房颤：少数房颤患者经多年观察未能发现器质性病变基础，称为孤立性或特发性房颤，发生原因不明。[临床表现]
1.症状：房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过150次/min，病人感到心悸，气短，并可发生心绞痛与充血性心力衰竭。心室率慢时，病人甚至不觉察其存在。房颤有较高的发生体循环栓塞的危险。栓子来自左心房或心耳部，附壁血栓的碎块脱落后可随循环到周围动脉引起肢体、脑及肾脏等器官的动脉栓塞；附壁血栓呈球状而较大时，可堵塞二尖瓣口而引起晕厥，甚至猝死。
2.体征：三大特点：心脏听诊第l心音强弱变化不定，心律绝对不规则。当心室率快时可发生脉搏短绌。确诊须做心电图检查。发生栓塞时有相应的体征。常常栓塞体循环系统：如脑、四肢及肾脏等。房颤病人并发房室交界性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞时，其最常见原因为洋地黄中毒。[心电图表现]
（1）心电图表现：
①P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的房颤波（f波），频率约350～600次/min；
②心室律绝对不规则。未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/min之间。宽QRS波群伴极快速的心室率（大于200次/min）提示存在房室旁道。儿茶酚胺类药物、运动、发热、甲亢等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室不应期，减慢房室传导，减慢心室率；
③QRS波群通常形态正常，但振幅并不一致；伴室内差异性传导、束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波群增宽、畸形。[治疗]总的治疗原则为：转复窦律、维持窦律、减慢室律和抗凝治疗。1.一般治疗：针对病因治疗并去除诱因，如积极有效地控制甲状腺机能亢进。2.药物治疗：药物治疗的目的是尽可能将房颤转复为窦性心律，不能转复者要控制和减慢心室率，改善心功能，并防止心房内血栓形成，减少栓塞并发症，最大限度地减少房颤的危害。（1）转复窦律（恢复窦性心律）：房颤病人理论上均应考虑复律为窦性心律。但在房颤持续多年或心脏明显扩大（尤其是左房内径45mm），或病因尚未纠正（如心腔机械狭窄未解除）或疑病态窦房结综合征的患者，复律成功的机率很小，并且难以维持，不宜强行复律治疗。对于近期有过血管栓塞的患者，应充分考虑到复律后心房内血栓脱落的可能。复律分为药物复律和同步直流电复律。药物复律通常采用口服给药，奎尼丁、心律平、胺碘酮及索他洛尔等复律的成功率均60%，可酌情选用。无效时可采用同步直流电复律。
（2）维持窦律（维持窦性心律）：持续性房颤的患者复律后应选用抗心律失常药物维持窦性心律，奎尼丁是最常选用的药物，近年采认为胺碘酮似乎更加安全有效。阵发性房颤是否需要用药维持窦律，取决于其发作的频率，发作时伴有的症状，以及服用抗心律失常药潜在的危险。治疗的目的在于控制阵发性房颤发作的频率。通常选用第1类抗心律失常药（奎尼丁、氟卡胺、心律平）或索他洛尔及胺碘酮。
（3）减慢室律（控制心室率）：房颤患者减慢心室率的治疗适用于下列3种情况：
①急性房颤或阵发性房颤急性发作，选用静脉给药迅速减慢心室率，多数患者在室率控制后血流动力学紊乱得以改善，自行恢复为窦律。
②持续性房颤，有条件复律者，在复律前选用药物减慢室率。
③持续性房颤复律失败或复律成功机率很小或权衡抗心律失常药物长期应用危险性较大时，选用药物控制心室率。控制心室率药物的选择，近年来趋向于选择钙拮抗剂（维拉帕米、硫氮卓酮）和β受体阻滞剂作为控制房颤心室率的第一线药物。不伴有心力衰竭时，地高辛不宜作为控制心室率的首选药。地高辛主要通过增加迷走神经张力，减慢房室结的传导速度来控制房颤静息时心室率。运动时，交感神经张力增加，地高辛的作用不再维持。此外地高辛缩短心房不应期，使得房颤更易持续。目前仅在房颤合并心衰时选用地高辛控制心室率。房颤的心室率控制在什么范围内最为合适至今仍无定论。一般认为，静息状态心室率应控制在60—80次/min，轻微活动时的心室率不应超过100次/min，动态心电图上平均心室率≤90次/min。
（4）抗凝治疗：复律前后的抗凝：对房颤持续48h以上，或有过栓塞史的患者，应在复律前3周及复律后4～5周使用抗凝剂。若超声心动图发现血栓，则应在复律前延长抗凝时间直至复查时没有血栓方可复律。高危人群的预防性抗凝：阵发性房颤和持续性房颤的患者具有下列危险因素时应行预防性抗凝：高龄（大于65岁）；高血压；糖尿病；一过性脑缺血或脑卒中史；伴充血性心力衰竭或冠心病。对无器质性心脏病，年龄65岁的孤立性房颤的患者很少发生脑卒中，不必预防性抗凝或仅用阿司匹林即可。抗凝治疗药物的选择，主要为华法林和阿司匹林，目前多主张尽量使用华法林。小剂量阿司匹林（75mg）无预防卒中的作用，325mg有一定的效果。华法林治疗窗窄，应用时应从小剂量开始，剂量个体化，通过监测凝血酶原时间（PT）调整剂量，以控制PT为对照值的1.3～1.8倍为宜或使凝血酶原的国际标准化率（INR）达到2-3，但对高龄患者适宜的INR为1.6-2.5。3.特殊治疗急性房颤伴严重血流动力学紊乱时应考虑直流电转复，迅速恢复血流动力学状态的稳定。对慢性房颤患者药物复律无效或不能耐受抗心律失常药物不良反应者，也可考虑直流电复律。4.房颤的治疗方法还包括：射频消融根治房颤、消融房室结后安装房室顺序起搏器，都尚处于探索阶段。植入式心房自动除颤器（IAD）也已用于临床治疗。外科心房迷宫手术可以治疗房颤，但属创伤性。房颤分为急性和慢性两大类。不同房颤的治疗重点不同。急性房颤（3个月以内）：主要是转复窦律、减慢室律和防治血栓。这类患者常可自行复律。慢性房颤（大于3个月
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